（以下「利用者」といいます。）と社会福祉法人清光会（以下「事業者」といいます。）は、利用者が、事業者の設置経営する指定介護福祉施設 多賀谷寿光園（以下「ホ－ム」といいます。）に入所して、その居室及び共用施設等を利用して生活するとともに、事業者が提供する介護老人福祉施設サ－ビス等を利用することについて、次のとおりの介護老人福祉施設利用契約（以下「この契約」といいます。）を締結します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護老人福祉施設サ－ビス及びこれに付随するサ－ビス（以下サ－ビスといいます。）を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサ－ビスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、平成 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 利用者が前項の有効期間満了日から引き続いて要介護者（要介護１から要介護５）と認定された場合（以下「更新認定」といいます。）、有効期間満了日は、その更新認定による有効期間満了日とします。ただし、利用者が介護保険法に規定する要支援１、要支援２及び非該当となった場合は除きます。
第３条（施設サ－ビス計画）
事業者は、介護支援専門員等に利用者の「施設サ－ビス計画」（以下「ケアプラン」といいます。）の作成を次の各号により行わせます。
① 介護支援専門員は、利用者の心身の状況、病歴を始め、解決すべき課題等を把握したうえ、利用者または家族の希望を考慮して、介護にあたる職員等と協議してケアプランの案を策定します。
② 介護支援専門員は、前号のケアプランの案を利用者または家族にその内容及び効果について、他の選択肢を含めて説明し、その同意または選択を得たうえ決定します。
③ ケアプランは利用者またはホ－ムから変更を申し出ることができます。この場合も前２号と同様の方法により変更の決定をします。
④ ケアプランの作成費用は無料です。
第４条（サ－ビスの内容）
１ 事業者は、ケアプランに沿って、利用者に対し、居室、食事、介護、その他介護保険法令に定める必要な援助及びこれに付随する必要な援助を提供します。また、ケアプランが作成されるまでの期間も、利用者の希望、状態等に応じて、適切な援助を提供します。
２ 利用者が利用できるサ－ビスの種類は【別紙１】のとおりです。事業者は、【別紙1】に定めた内容について、利用者及びその家族に説明し、それらについての希望を伺い同意を求めます。
３ 事業者は、サ－ビス提供にあたり、利用者または他の入所者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行いません。
４ 入院、外泊等で空きベッドになる場合は短期入所生活介護の利用者が空きベッドを使用することに同意します。
第５条（要介護認定等の申請に係る援助）
１ 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の更新申請を利用者に代わって行います。
第６条（サ－ビスの提供の記録）
１ 事業者は、サ－ビスの提供に係る記録を作成し、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、ホ－ムにおいて利用者自身に関する前項のサ－ビス提供記録を閲覧できます。
３ 利用者は、利用者自身に関する第１項のサ－ビス提供記録の複写物の交付を受ける
ことができます。
第７条（料金）
１ 利用者は、サ－ビスの対価として別紙に定める料金表の単価をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに利用者に通知します。
ただし、この契約終了の日が月の途中であるときは、その終了日から５日以内に利用者に通知します。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を、請求を受けた日からその月末日までに事業者に支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
第８条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して７日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、７日を超える最初の日にこの契約を解約することができます。
２ 事業者は次の各号に掲げる事由に該当した場合、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、３０日を超える最初の日にこの契約を解約することができます。
① 利用者のサ－ビス利用料金の支払いが正当な理由なく前条第３項に定める支払期限を超えて遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、その催告の日から１５日間以内に支払われない場合
② 利用者が病院または診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合または入院後３ヶ月を経過しても退院できないことが明らかになった場合
③ 利用者またはその家族等が、事業者やサ－ビス従業者または他の入所者に対して、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合
④ やむを得ない事由により施設を閉鎖または縮小する場合
３ 利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）または要支援１、要支援２と認定された場合は、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
ただし、平成１２年３月３１日以前から引き続いて入所している利用者については、 平成２２年３月３１日までは適用されません。
４ 第２項及び前項の場合において、利用者のやむを得ない事由により所定の期間を超えて事業者の施設を利用することとなるときは、事業者は利用者に対し、その利用に要する実費を請求します。
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は当該各号に定める日に自動的に終了します。
① 利用者が他の介護保険施設に入所した場合……その翌日
② 利用者が死亡した場合……………………………その翌日
第９条（退所時の援助）
事業者は、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者及びその家族の希望、利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
第１０条（秘密保持）
１ 事業者及び事業者の使用する者は、サ－ビス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者及び家族等から予め文書｢個人情報の使用に係わる同意書｣で同意を得るものとし、利用目的の範囲を超えて第三者に対し当該利用者及び家族等の個人情報を用いません。
第１１条（賠償責任）
１ 事業者は、この契約に基づいてサ－ビスを提供するにあたって、事業者もしくはホ－ムの職員の故意や過失、もしくはこの契約上の注意義務に違反して利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その損害賠償責任を負います。
ただし、その損害について、利用者の故意、過失もしくはこの契約上の注意義務、もしくは、ホ－ムの職員の正当な業務上の指示に違反が認められる場合は、その状況を斟酌してその賠償額の減額または免除をすることができるものとします。
２ 利用者は、ホ－ムにおいて、故意または過失もしくはこの契約上の利用者の義務に違反して、ホ－ムの職員または他の利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その損害賠償責任を負います。その場合、前項のただし書きを準用します。
３ 事業者及び利用者は、前２項の賠償は、誠意をもって速やかに対応し、履行するものとします。
第１２条（連絡義務）
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、医師に連絡を取るとともに、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡する等必要な処置を行います。
第１３条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備またはサ－ビスに関する利用者の相談、要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１４条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１５条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名または署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
契約者氏名
利用者
＜住所＞
＜氏名＞ 印
(代理人)
＜住所＞
＜氏名＞ 印
事業者
＜事業者名＞ 社会福祉法人清光会
（指定番号等） 埼玉県 １１７３６０００７１ 号
＜所在地＞
＜代表者名＞ 理事長 丸山 正董 印
【 別 紙 １ 】
〇 担当者
（介護支援専門員）氏名 関 重明
（生活相談員） 氏名 広瀬 真也 電話 ０４８０－７３－３１６１
〇 サ－ビスの内容
①居 室…定員１名と４名の居屋が用意されていますが、入所者の状況等により別途ご相談して決めさせていただきます。また、入居後において利用者の状況等により変更することがあります。
②食 事…管理栄養士による栄養ケアマネージメントを行います。食事時間等は次の通りです。
朝食 午前 ７：３０～
昼食 午後１２：００～
夕食 午後 ６：００～
以上の他、湯茶などのサ－ビスがあります。
原則、食堂においておとりいただきます。
③入 浴…週に最低２回入浴していただけます。ただし、利用者の状態に応じ、入浴介助または特別浴もしくは清拭となる場合があります。
④介 護…ケアプランに沿って下記の介護が行われます。
着替え、排泄、食事等の介助、おむつ交換、体位変換、シ－ツ交換、施設内の移動の付き添い等
⑤機能訓練…利用者の状況に応じ、訓練室等において機能回復訓練を行います。
⑥生活相談…常勤の生活相談員に、介護以外の日常生活に関することも含め相談できます。
⑦健康管理…当施設では、年間１回健康診断を行います。また、診療や健康相談サ－ビスを受けることができます。
⑧安全管理…防災、避難訓練等設備を含め安全面に常時配慮しています。
⑨療養食の提供…当施設では、医療上必要で医師より指示があった場合、療養食対応と致します。この場合、別途療養食加算がかかります。
⑩行政手続代行…行政手続の代行を施設にて受け付けます。ご希望の際は、職員にお申し出ください。ただし、手続に係る経費及び実費は、その都度お支払いいただきます。
⑪日常費用の受入・管理保管及び支払代行
… 介護以外の日常生活に係る諸費用に関する受入・管理保管及び支払代行を申し込むことができます。サ－ビスご利用に際しては、別途「日常費用受入・管理保管・支払代行契約書」の締結が必要となります。
⑫所持品等の保管 … 特別な事情がある所持品等についてはお預かりいたします。ただし預けることのできる所持品等の種類や量等に制限があります。詳しくは、職員にお尋ねください。
⑬レクリエ－ション… 当施設では、種々の行事が行われます。行事によっては、別途参加費がかかるものもございます。詳しくは、その都度ご説明のうえご承諾をいただきます。
⑭その他のサ－ビス
ア 希望食の提供 ： 当施設では、通常のメニュ－のほかに希望食をご用意しております。ご利用の際は前日までにお申し出ください。料金は別途かかります。
イ 理美容サ－ビス ： 当施設では、理美容サ－ビスを実施しております。料金は別途かかります。
ウ その他のサ－ビス： 介護保険の適用を受けられないサ－ビス等については、その都度お申し出を受け、ご相談させていただきます。
〇 料 金
1.サービス利用料金・・・・・・別紙料金表による。
2.食 費・・・・・・・・・・・別紙料金表による。
3.居住費・・・・・・・・・・・別紙料金表による。
4.日常生活費・・・・・・・・・別紙料金表による。
5.娯楽費・・・・・・・・・・・別紙料金表による。
6.その他・・・・・・・・・・・別紙料金表による。
＊介護保険関係法令の改正等により料金を変更する場合は、契約書に添付された料金表を改定し、双方の合意を得ることとします。
＊料金についてご不明なことがございましたら遠慮なくお問い合わせください。
〇 緊急時の対応
体調の変化等、緊急の場合は、別紙に定める緊急連絡先に連絡します
〇 相談、要望、苦情等の窓口
当施設のサ－ビスに関する相談、要望、苦情等は、サ－ビス提供者か下記窓口までお申し出ください。
|
☆
サ－ビス相談窓口 ☆ ≪多賀谷寿光園 相談室 担当者：関 重明・広瀬 真也≫ 電話番号：０４８０－７３－３１６１ 受付時間：9：00～18：00（土・日・祝祭日を除く） ≪第三者委員会（施設）≫ 電話番号：０４８０－７３－３１６１ ≪ 電話番号：０４８０－６２－１１１１ 受付時間：8：30～12：00 13：00～17：15（土・日・祝祭日を除く） ≪ 電話番号：０４８０－７３－１１１１ 受付時間：8：30～12：00 13：00～17：15（土・日・祝祭日を除く） ≪埼玉県国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談 介護保険苦情相談係≫ 〒３３８－０００２ 電話番号：０４８－８２４－２５６８ （苦情相談専用） 受付時間：8：30～12：00 13：00～17：00（土・日・祝祭日を除く） |
介 護 老 人 福 祉 施 設 重 要 事 項 説 明 書
＜平成２２年 ４月 １日＞
１ 当施設が提供するサ－ビスについての相談窓口
電話 ０４８０－７３－３１６１
受付時間 ９：００～１８：００（土・日・祝祭日および年末年始を除く）
担当 関 重明・広瀬 真也
＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２ 特別養護老人ホ－ム 多賀谷寿光園の概要
（１）提供できるサ－ビスの種類 介護老人福祉施設サ－ビス及び付随するサ－ビス
（２）施設の名称及び所在地等
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施設名称 社会福祉法人清光会 特別養護老人ホ－ム 多賀谷寿光園 |
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所在地 |
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介護保険指定番号 介護老人福祉施設 （埼玉県 １１７３６０００７１号） |
（３）施設の職員体制
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常 勤 |
非常勤 |
業務内容 |
計 |
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管理者 |
１名（１） |
名（ ） |
サ－ビス管理全般 |
１名（１） |
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医師 |
名（ ） |
２名（２） |
診療、健康管理等 |
２名（２） |
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生活相談員 |
１名（１） |
名（ ） |
生活上の相談等 |
１名（１） |
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管理栄養士 |
１名（ ） |
名（ ） |
栄養管理等 |
１名（ ） |
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機能訓練指導員 |
１名（ ） |
名（ ） |
リハビリテ－ション・ 機能回復訓練等 |
１名（ ） |
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|
介護支援専門員 |
１名（１） |
名（ ） |
サ－ビス計画の立案・ 管理等 |
１名（１） |
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事務職員 |
３名（１） |
名（ ） |
一般事務・料金請求等 |
３名（１） |
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|
看 護 介 護 職 員 |
看護師 |
２名（ ） |
名（ ） |
医療、健康管理業務等 |
２名（ ） |
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准看護師 |
１名（ ） |
２名（ ） |
２名（ ） |
||
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介護福祉士 |
１０名（５） |
名（ ） |
日常介護業務等 ※介護支援専門員取得者 1名（１） |
１０名（５） |
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１～２級修了者 |
６名（２） |
１名（ ） |
７名（２） |
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３級修了者 |
名（ ） |
名（ ） |
名（ ） |
||
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その他 |
２名（１） |
１名（ ） |
３名（１） |
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※（ ）内は男性再掲 ※ 機能訓練指導員は看護職員が兼務
（４）施設の設備の概要
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定員 ５０名 |
静養室 |
１室 |
||
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居室 |
４人部屋 |
１２室 |
医務室 |
１室 |
|
２人部屋 |
－ |
食堂 |
１室 |
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|
個室 |
４室 |
機能訓練室 |
１室 |
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その他 |
－ |
談話室 |
１室 |
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浴室 一般浴槽と特殊浴槽があります。 |
||||
３ サ－ビス内容
①施設サ－ビス計画の立案…介護支援専門員と介護関係職員が協議して計画をたて、利用者又は御家族の方に説明し、同意をいただきます。
②食 事… 管理栄養士による栄養ケアマネージメントを行います。食事時間等は次の通りです。
朝食 午前 ７：３０～
昼食 午後１２：００～
夕食 午後 ６：００～
以上の他、湯茶等のサ－ビスがあります。
原則、食堂においておとりいただきます。
③入 浴… 週に最低２回入浴していただけます。ただし、利用者の状態に応じ、入浴介助または特別浴もしくは清拭となる場合があります。
④介 護… 施設サ－ビス計画に沿って下記の介護を行います。
着替え、排泄、食事等の介助、おむつ交換、体位変換、シ－ツ交換、施設内の移動の付き添い 等
⑤機能訓練… 必要に応じ訓練室等において機能回復訓練を行います。
⑥生活相談… 常勤の生活相談員に、介護以外の日常生活に関することも含め相談できます。
⑦健康管理… 当施設では、年間１回健康診断を行います。
また、診療室にて診療や健康相談サ－ビスを受けることができます。
⑧緊急時の対応… 体調の変化等、緊急の場合は必要な緊急措置を行うとともに緊急連絡先に連絡します。
⑨安全管理… 防災、避難訓練等設備を含め安全面に常時配慮しています。
⑩療養食の提供… 当施設では、医療上必要で医師より指示があった場合、療養食対応と致します。この場合、別途療養食加算がかかります。
⑪行政手続代行… 行政手続の代行を施設にて受け付けます。ご希望の際は、職員にお申し出ください。
ただし、手続に係る経費及び実費は、その都度お支払い頂きます。
⑫日常費用の受入・管理保管及び支払代行
… 介護以外の日常生活に係る諸費用に関する受入・管理保管及び支払代行を申し込むことができます。サ－ビスご利用に際しては、別途「日常費用受入・管理保管・支払代行契約書」の締結が必要となります。
⑬所持品等の保管… 特別な事情がある所持品等についてはお預かりいたします。ただし、預けることのできる所持品等の種類や量等に制限があります。詳しくは、職員にお尋ねください。
⑭レクリエ－ション… 当施設では、種々の行事が行われます。行事によっては、別途参加費がかかるものもございます。詳しくは、その都度ご説明のうえご承諾をいただきます。
⑮その他のサ－ビス
ア 希望食の提供： 当施設では、通常のメニュ－のほかに希望食をご用意しております。ご利用の際は前日までにお申し出ください。料金は別途かかります。
イ 理美容サ－ビス ： 当施設では、理美容サ－ビスを実施しております。料金は別途かかります。
ウ その他のサ－ビス： 介護保険の適用を受けられないサ－ビス等につきましては その都度お申し出を受けご相談させていただきます。
４ 利用料金
｢料金表」で計算された金額が自己負担していただく利用料金です。
５ 支払方法
毎月、１５日までに前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払いください。ただし、退所される場合は、退所日までの分をその都度請求いたしますので、１５日以内にお支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、ご契約の際に決めさせていただきます。
６ 料金の変更等
介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合は、契約書に添付された料金表を改定し双方の合意を得ることとします。
７ 入退所の手続
（１）入所手続
まずは、お電話等でお申し込みください。
入所と同時に契約を結び、サ－ビスの提供を開始します。
「居宅サ－ビス計画」の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）退所手続
① 利用者のご都合で退所される場合
退所を希望する日の７日前までにお申し出ください。
② 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサ－ビスを終了いたします。
・利用者が他の介護保険施設に入所した場合………その翌日
・介護保険給付でサ－ビスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合は、所定の期間の経過をもって退所していた だくことになります。
・利用者がお亡くなりになった場合………その翌日
③ その他
・利用者が、サ－ビス利用料金の支払いを支払期限（１５日間）までに支払うことがなく、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、１５日以内に支払わない 場合、または利用者やご家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
・利用者が病院または診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合または入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、文書で通知のうえ、契約を終了させていただく場合がございます。この場合、退院後に再度入所を希望される場合は、お申し出ください。
・やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し,退所していただく場合がございます。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
・上記①から③による退所が行われ、契約が終了した場合であって、利用者のやむを得ない事由によりその契約終了日の翌日以降ホ－ムを利用することとなるときは、その利用に要する実費を請求します。
８ 当施設のサ－ビスの特徴等
別添の資料をご覧ください。
９ 緊急時の対応方法
ご利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、別紙に定める緊急連絡先に速やかに連絡します。
１０ 事故発生時の対応
介護保険社会福祉事業者総合保険に加入し、業務中の事故発生時には迅速に対応します。また、利用者に対する介護老人福祉施設サービスの提供により事故が発生した場合は速やかに利用者の所在する市区町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じるものとします。
１１ その他
①
この契約の履行等に関する相談や苦情につきましては、本施設生活相談員のほか,介護保険証を発行した市区町村、国民健康保険団体連合会の窓口等でもお受けしてます。
☆サ－ビス相談窓口 ☆
≪多賀谷寿光園 相談室 担当者：関 重明・広瀬 真也≫
電話番号：０４８０－７３－３１６１
受付時間：9：00～18：00（土・日・祝祭日を除く）
≪第三者委員会（施設）≫
電話番号：０４８０－７３－３１６１
≪
電話番号：０４８０－６２－１１１１
受付時間：8：30～12：00 13：00～17：15（土・日・祝祭日を除く）
≪
電話番号：０４８０－７３－１１１１
受付時間：8：30～12：00 13：00～17：15（土・日・祝祭日を除く）
≪埼玉県国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談 介護保険苦情相談係≫
〒３３８－０００２
電話番号：０４８－８２４－２５６８ （苦情相談専用）
受付時間：8：30～12：00 13：00～17：00（土・日・祝祭日を除く）
平成 年 月 日
介護老人福祉施設入所にあたり、利用者に対して契約者及び本書面に基づいて重要な事項を説明し、同意を得ました。
事業者
所在地
名 称 社会福祉法人清光会
代表者 理 事 長 丸 山 正 董
説明者
所 属 社会福祉法人清光会 特別養護老人ホーム 多賀谷寿光園
氏 名 関 重 明 印
氏 名 広 瀬 真 也 印
私は、契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受け、同意しました。
利用者
住 所
氏 名 印
（代理人）
住 所
氏 名 印
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